En av bilderna ur rapporten från RISE. Bussen har kolliderat med stålbalken i inkörselskyddet i tunnelmynndingen. Den högra gastanken har lossnat från båda sina infästningar och gas börjar strömma ut från framänden genom ett hål i höljet.
En oberoende utredning av bussexplosionen i Klaratunneln i Stockholm den 10 mars är nu klar. Vid olyckan körde en biogasdriven ledbuss från Keolis och av märket MAN in i tunnelmynningen som är för låg för att bussen ska kunna passera. En av gastankarna på busstaket slår i inkörningsskyddet vid tunnelmynningen, gas läcker ut och antänds, varvid en explosionsartad brand. Utredningen har gjorts av RISE, det statliga forskningsinstitutet Research Institute of Sweden. Utredningen visar på flera fel och brister, både från förarens sida men också från Keolis och väghållaren, Trafikkontoret i Stockholms stad.
Keolis har tagit del av rapporten och kommer att vidta flera åtgärder. Man kommer att se över och förbättra sina instruktioner och utbildningsinsatser vid nyanställningar av personal.
Vidare kommer Keolis att ta upp en diskussion med Trafikkontoret i Stockholms stad om hur man kan förbättra varningssystemen vi infarten till Klaratunneln, bland annat signalsystem och utformningen av inkörningsskydd vid tunnelmynningen.
Dessutom kommer företaget att ta upp en diskussion med SL, det vill säga Trafikförvaltningen i Stockholms läns landsting om hur kommunikationsutrustningen på bussarna kan förbättras.
Missöde
Vid olyckan började föraren sitt arbetspass i den nya Fredriksdalsdepån i Hammarby Sjöstad, söder om Stockholms innerstad för att hämta bussen. Då inträffade ett missöde som gjorde att han blev försenad ut från depån. När föraren kopplade ifrån tryckluften rullades inte luftslangen in i slangvindan utan fastnade i backspegeln och drogs loss från sin anslutning. Föraren kontaktade trafikledningen för att anmäla det inträffade. Han kom iväg från depån cirka 15 minuter försenad.
Bussen skulle in i trafik på SL:s linje 2 vid Norrtull, alltså i norra utkanten av innerstaden. Cirka 60 meter innan tunneln finns hängande rör som ska varna fordonsförare med fordon som är för höga för tunneln. Rören passerade ovanför bussens vindruta men träffade glasfiberkåpan som täcker biogastankarna.
Samtidigt aktiverades ljusskyltarna som ska varna föraren, men det är oklart om det var möjligt för föraren att se dessa. Om han kör i 20 km/tim kan ett nerfällt solskydd skymma skyltarna, vid 30 km/tim hinner bussen vara så nära skyltarna att vindrutans överkant troligen skymmer dem.
Korsningen vid Klaratunnelns infart är ljusreglerad med trafikljus och föraren får stanna för rött. När trafikljusen växlar till grönt ljus accelererar föraren och kör mot tunnelns infart och glasfiberkåpan på bussens tak slår i inkörningsskyddet innan infarten. Under tiden satt föraren i samtal med trafikledningen. Denna uppger att samtalet tog onödigt lång tid på grund av dålig hörbarhet som gjorde att mycket av dialogen fick upprepas. Enligt trafikledningen avslutades samtalet innan olyckan hände.
Flög iväg
När bussen körde på inkörningsskyddet slogs ett hål upp på en av gastankarna och gas strömmade ut under högt tryck. De övriga fyra tankarna förblev oskadda.
Troligen fastnade den skadade tanken från sina infästningar och gas strömmade ut under högt tryck. Framänden på gastanken trycktes neråt, trängde igenom bussens tak och gjorde att gas även strömmade in i bussen. Gasen antändes inne i bussen och ett slags långsam explosion, en deflagration, inträffade som bland annat tryckte ut vindrutan och delvis öppnade framdörrarna. Branden spred sig sedan till utsidan av bussen.
När gasflaskan hade passerat under inkörningsskyddet flög den iväg uppåt, vände 180 grader och flög sedan i bussens färdriktning och träffade en husfasad framför bussen och ungefär 13 meter upp.
Efter tio meter stannade bussen, skyddskåpan på taket och balkar ovanför gastankarna har slitit sig loss. En del av den glasfiberkåpa som suttit över gasflaskorna hittas på taket på byggnaden framför bussen på cirka 30 meters höjd. Föraren använde inte bälte och kastade sig ut.
På de övriga gastankarna löste säkerhetsventilerna ut vilket bidrog till branden men förebyggde en explosion.Eftersom ventilerna hade skadats vid påkörningen riktades inte gasen från tankarna uppåt som det är tänkt, utan i en annan riktning.
Brister och avvikelser
Utredningen har funnit ett antal brister i samband med olyckan:
Föraren brast i sin skyldighet att uppmärksamma både uppgifter om höjden på fordonet samt förbudsskyltar för begränsad fordonshöjd på trafikplatsen.
Men den internat utbildningen hos Keolis har också brustit på ett antal punkter. Den har inte följt de rutiner som slås fast i företagets ledningssystem, vare sig i tid eller omfattning.
Kommunikationsradion har sannolikt bidragit negativt på händelseförloppet, anser utredningen. Den är byggd på envägskommunikation som kräver att föraren släpper ratten med ena handen och måste ändra sin körställning.
Varningssystemen på vägen mot tunnelmynningen är placerade på en kort sträcka som gör det svårt för en bussförare att hinna uppfatta och använda informationen från varningarna. Själva inkörningsskyddet är konstruerat på ett sätt som allvarligt skadar påkörande fordon.
Dokumenterad riskanalys saknas för trafikplatsen.
Gastankarna på bussens tak saknade mekaniskt skydd för påkörning och gas från en av tankarna fyllde bussen och antändes där.
Här kan du ladda ner hela den rikt illustrerade rapporten från RISE.
Artiklar(RSS)
Lämna ett svar